くすりの木

勉強会の内容や、日々の業務で必要な知識を、健忘録としてこのブログに書いていきます。不定期更新です。

医療事故を防ぐ為には~ハインリッヒの法則~

【人間は間違いを起こすもの】

人とは間違いを起こすもの。

個人の経験、知性、動機、注意力とは無関係に、人は間違えを起こす。

患者の安全を守る為には、

  1. 間違いを少しでも減らすための対策
  2. もし間違いを起こしても、事故に拡大させないための対策

をとることが重要。

 

【ヒヤリ・ハットとは】

患者に被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場でヒヤリとしたり、ハッとした経験を有する事例のこと。

ある医療行為が、

  1. 仮に患者に実施されたとすれば、何らかの被害が予想される場合
  2. 患者に実施されたが、結果的に被害がなく、その後の観察も不要であった場合

を「ヒヤリ・ハット」と呼ぶ。

 

ハインリッヒの法則

1件の重大な事故が起こる背後には、29件の軽微な事故が起きており、更に300件ものヒヤリ・ハットが起きているという法則。

アメリカの損害保険会社に勤めていたハインリッヒが、1929年に発表した。

 

 

重大な事故を未然に防ぐ為には、ヒヤリ・ハットの情報を公開、共有することが重要。

 

 

 

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