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くすりの木

勉強会の内容や、日々の業務で必要な知識を、健忘録としてこのブログに書いていきます。不定期更新です。

嗅覚異常について

耳鼻科領域

 嗅覚障害の種類

  1. 嗅覚脱失(においを全く感じない)
  2. 嗅覚減退・低下(においを感じる力が弱まる)
  3. 嗅覚過敏(鼻につくほど強くにおう)
  4. 嗅覚錯誤(今までとは違った悪臭のようなにおいを感じる)
  5. 嗅覚幻覚(実際には存在しないにおいを感じる)
  6. 自覚的悪臭症(どのようなにおいも悪臭に感じる)
  7. 自己臭症(自分から悪臭が出ていると思い込む)

 

 嗅覚障害の原因

 

※嗅覚の低下は、食欲減退からの体重減少、更には免疫低下へと繋がる可能性あり

 治療

ステロイド点鼻療法で治療を行う。

  • 仰臥位懸垂頭位でリン酸ベタメタゾンナトリウムまたはリン酸デキサメタゾンナトリウムを1~2滴ずつ鼻腔に滴下し、3~5分間そのままの姿勢を保つ。
  • 起床時と就寝前の1日2回点鼻し、約1週間で5mL瓶を1本使用。
  • 鼻粘膜の腫脹し、鼻詰まりが強い場合は、粘膜血管収縮剤を点鼻または噴霧した後に、ステロイドの点鼻を行う。
  • 最低1~2カ月間継続すると、慢性副鼻腔炎や鼻炎が原因の嗅覚障害では、6割近くの患者に効果があると言われている。
  • 根気よく治療を継続することが大事。
  • 通常は3~4カ月間の投与を1クールと考えて効果を判定する。
  • ステロイド点鼻剤の全身性副作用(体重増加、満月様顔貌など)の頻度は低い。
  • ステロイド点鼻剤の局所性副作用:鼻の刺激感、化膿性感染症、鼻出血など。

 

 

嗅覚障害を副作用に持つ薬剤

  •  5-FU系抗癌剤は重大な副作用として嗅覚傷害を持つ。
  • テガフール系は、1年半以上の長期服用患者にて高度の嗅覚減退~脱失を認めることが多い。
  • その他は塩酸アミオダロン、プロピオン酸ベクロメタゾン点鼻液に嗅覚異常の報告あり。
  • 硝酸ナファゾリン点鼻液に嗅覚消失の報告あり。

 

 

※仰臥位懸垂頭位:仰向けで枕を肩の下に置き、鼻腔が真上を向くような体勢

 

 

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小児の手足の痛み。

小児

考えられる原因

  • 成長痛:夜間、痛みで寝付けず泣くこともある。
  • 整形外科的疾患:靴の不具合、単純性股関節炎、偏平足、ペルテス病など
  • 外傷:疲労骨折、捻挫、打撲、虐待によるもの。
  • 感染症:化膿性関節炎、化膿性骨髄炎、筋膜炎。
  • 膠原病:小児慢性関節炎、皮膚筋炎、SLE。
  • 全身性悪性疾患:白血病、線維芽細胞腫による腫瘍細胞浸潤。
  • 骨腫瘍:ユーイング肉腫、骨肉腫、好酸球性肉芽腫、骨軟骨腫。
  • その他:血管性紫斑病、血友病

 

※ペルテス病とは:子どもの股関節の大腿骨への血流が何らかの原因で滞り、骨の壊死が起こる。股関節の痛みや、動きの制限などの症状が発生する。

※ユーイング肉腫とは:小児や若年者の骨に発生する肉腫。痛みや腫れが起こる。転移しやすく、悪性度が高い。

 

診断

足を動かすか、急性か、慢性か。発熱はあるか、強烈な痛みがあるか、朝のこわばりがあるかどうか。

関節可動域に低下があるかどうか、跛行があるかどうか。

CRP値、骨関節X線、関節腫脹の有無など。

 

《例》

  • 足を動かさない場合、化膿性関節炎の疑いがある。
  • 急性であれば外傷、化膿性関節炎、化膿性骨髄炎。
  • 慢性であれば小児慢性関節炎、皮膚筋炎。
  • 発熱がある場合は化膿性関節炎、化膿性髄膜炎、小児慢性関節炎、白血病、神経芽細胞腫。
  • 強烈な痛みがある場合は、化膿性関節炎、化膿性骨髄炎、リウマチ熱。
  • 朝のこわばりがある場合は、小児慢性関節炎を疑う。

 

緊急性が無く帰宅した場合でも、

以下の場合は再受診を!!

  • 跛行が持続する場合。
  • 朝の手のこわばりが観察された場合。
  • 同じ場所をずっと痛がる場合。

跛行:外傷、奇形などにより正常な歩行が出来ない状態のこと。

 

 

 

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小児の突発性発疹について。

小児

突発性発疹とは

  • 乳児(主に生後4ヶ月から1歳まで)が罹患する。
  • 3~4日間、38度から40度近い熱が続き、熱が下がると同時に全身に発疹が発生する。
  • 高熱でも、機嫌が良くミルクも良く飲む事が特徴。便がゆるくなる。
  • 突発性発疹はHHV-6(ヒトヘルペスウイルス6)の初感染が原因。
  • 完治後、HHV-7によって同様の症状が出ることも有る。

 

突発性発疹と似ている疾患

中耳炎

尿路感染症

風疹

麻疹

 

  • 機嫌が悪かったり、哺乳力が落ちている場合は中耳炎や尿路感染症を疑い、抗菌薬を処方する。
  • 高熱でも機嫌が良く、哺乳力も落ちていない場合は、突発性発疹である可能性が高い。
  • 突発性発疹であれば、抗菌薬を処方しなくとも数日で解熱する。必要に応じて解熱剤を頓用で処方する。熱性けいれんの既往に注意すること。

 

 

家でのケアのポイント

  • 水分を十分飲ませる。
  • 服の着せ過ぎや布団のかけすぎに注意し、子どもが過ごしやすいようにする。
  • アイスノンなどで冷やしても構わないが、嫌がるなら中止すること。
  • 入浴は熱が下がってから。発疹が出ていても入浴してOK。

 

 

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先天性耳瘻孔の簡単メモ。

耳鼻科領域

先天性耳瘻孔congenital aural fistula

  • 耳介は、発生上6個の組織の塊が融合して生じる。
  • この融合のさいに生じたと考えられるのがこの瘻孔(耳瘻孔aural fistula)となる。
  • 多くは耳輪の起始部の前方に開口部があり、耳介軟骨の軟骨膜は盲管で終わっている。
  • 時に脂肪状の白い分泌物が出ることもあり、炎症を起こして腫瘍化することもある。
  • 炎症を繰り返す例では、手術的に瘻孔を完全に切除することが望ましい(耳鼻科、形成外科)。

 

 

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ホルモンの分類と作用機序:簡単まとめ

ホルモン

ホルモンの分類

①タンパク質・ペプチドホルモン

  • アミノ酸が連なったもの。
  • 受容体は細胞膜に存在する。

脳下垂体ホルモン:副腎皮質刺激ホルモン、甲状腺刺激ホルモン、バソプレシンオキシトシン

視床下部ホルモン:副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン、甲状腺刺激ホルモン放出ホルモン、プロラクチン放出ホルモン等

消化管ホルモン:ガストリン、セクレチン

膵臓ホルモンインスリン、グルカゴン

上皮小体副甲状腺)ホルモンパラトルモン

甲状腺ホルモン:カルシトニン

 

アミノ酸誘導体ホルモン

  • カテコールアミンに分類される。

甲状腺ホルモン:チロキシン、トリヨードチロニン

副腎髄質ホルモン:アドレナリン、ノルアドレナリン

 

ステロイドホルモン

 

副腎皮質ホルモン:コルチゾール、コルチゾン、アルドステロン

性ホルモン:エストラジオール、エストロン、プロゲステロン、テストステロン

 

 

ホルモンの作用機序

  • 分泌量は極めて微量。
  • 標的細胞の特異的な受容体に結合して、生理活性を示す。
  • 細胞膜の受容体に結合し、cAMP濃度上昇する・・・タンパク質及びペプチドホルモン、副腎髄質ホルモン
  • 細胞質内に存在する受容体が細胞内に入ったホルモンと結合し、特定のタンパク質の合成を促進する・・・ステロイドホルモン、甲状腺ホルモン

 

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小児の薬物動態の特徴

小児

 薬物の吸収について

  • 新生児の胃内pH は出生直後はほぼ中性であり、成人の値に達するのは生後三ヶ月。そのため、新生児ではフェノバルビタール、フェニトインなどの酸性薬物の吸収は低下し、ペニシリンのような酸に不安定な薬剤の吸収は成人に比べ上昇する。
  • 新生児は胃が空になるまでの時間(emptying time)が長い。このことより、薬物血中濃度のピークの高さを低下させ、ピーク到達時間の遅延が生じる。ただし、吸収量は必ずしも影響を受けるとは限らない。
  • emptying timeの延長により、食事の影響を受けやすくなる。胆汁分泌、膵臓機能が未熟な上、母乳、人工乳共に脂肪が多いので、脂溶性薬剤の吸収は低下する。

 薬物の体内分布

  • 胎児、新生児は成人よりも水分は多く脂肪は少ない。
  • 水溶性の薬剤は比較的低濃度に、脂溶性の薬剤は比較的高濃度に分布する。
  • 胎児、新生児における脳重量の体重に占める割合は多く、脂溶性の薬剤の体内分布が中枢神経系に集中する傾向がある。
  • 血漿タンパク質も薬剤分布を決める重要な因子である。新生児、未熟児では血漿タンパク質などの血中濃度がいずれも低く、この時期のアルブミンは薬剤との結合率が低い。

肝臓での代謝・排泄

  • 成人で重要なCYP3A4は新生児では低く、乳児期に発達していく。
  • 第二相反応におけるグルクロン酸抱合は、出生直後は極めて活性が弱い。硫酸抱合、グルタチオン抱合は成人とほぼ同程度の活性を有する。
  • 肝代謝の薬物は、乳児において血中濃度が上がりやすい。
  • 新生児期の肝臓からの薬物の排泄も低下する。

 

腎臓からの排泄

  • 新生児は成人に比べて糸球体濾過率は低く、腎血流量も少なく、成人の2.5~5%。
  • 尿細管分泌機能も未熟である。
  • 腎排泄型の薬物の半減期はかなり長くなりやすい傾向にある。

 

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NDM-1産生菌の特徴

感染症

NDM-1とは

  •  βラクタム剤を分解する、βラクタマーゼの1つ(クラスBβラクタマーゼ:メタロβラクタマーゼに分類される)。
  • ペニシリンセフェム系からカルバペネム系まで全てのβラクタム剤を分解する。
  • つまり、βラクタム剤全てに耐性をもたらす耐性因子である。

 

NDM-1が報告されている場所

  • インド、パキスタンバングラデシュにてNDM-1産生菌の報告あり。
  • 2009年にインドから帰国した人から初めて分離された為、名前の由来は「ニューデリーで分離されたメタロβラクタマーゼ(New Delhi metaro-b-lactamase)」となっている。
  • イギリス、アメリカ、カナダ、ベルギーでも分離が報告されている。
  • 日本ではNDM-1を産生する菌は分離されていないが、その他のメタロβラクタマーゼは多数報告されている(他剤耐性緑膿菌においては約70%がメタロβラクタマーゼ産生の報告あり)。

 

死亡率が高い訳ではない

  •  NDM-1遺伝子は多剤耐性という特徴はあるものの、基本的に病原性を変えるものではない。よって、通常の菌に比べて病原性が明らかに高いという報告は今の所無い。
  • ただし、NDM-1産生菌は大腸菌や肺炎桿菌から検出されていることに注目。日和見細菌では無い為、院内だけではなく市中感染として蔓延する可能性が有り、注意が必要。
  • 免疫不全宿主にNDM-1産生菌が感染した場合、日和見感染症の1つとして治療に抵抗性を示す可能性はある。
  • NDM-1遺伝子が、今後病原性の強い菌(赤痢サルモネラなど)に伝播した場合には、重症・難治例が増加すると考えられる。

 

注意すべきこと

  • インド、パキスタンバングラデシュからの帰国者は腸管内にNDM-1産生菌を保有している可能性が有るため、注意が必要。
  • NDM-1産生菌が分離された場合は、他の多剤耐性菌と同じような接触感染予防策が必要となる。
  • 通常、メタロβラクタマーゼの検出にはSMA試験が用いられるが、NDM-1産生菌では試験結果が陰性になる可能性が指摘されている(原因不明)。菌の最終確認は遺伝子検査が必要となる。
  • 大腸菌、肺炎桿菌などでカルバペネムに耐性を示す株がある場合は、SMA試験が陰性であっても、NDM-1産生の可能性を考えて対応する。

 

 

 

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