椎骨脳底動脈循環不全によるめまいについて。
椎骨脳底動脈とは
椎骨脳底動脈とは、内勁動脈と共に脳に血液を送る動脈のこと。
鎖骨下動脈から分岐し、脳幹、小脳に血液を送る。
左右１対づつある椎骨動脈が頭蓋骨内（橋の後縁）で合流し、１本の脳底動脈となる。
椎骨脳底動脈循環不全とは
椎骨動脈の循環不全により、脳幹・小脳への血流が低下することによっておきる症状。
原因は、頚椎のズレによる血管の圧迫や血圧の低下、自律神経の乱れ、動脈硬化が進んだ事による血管の狭窄によるものが考えられる。
症状の進行と共に、脳神経傷害の頻度が増加する。
症状
首を動かしたり、反らしたりすると、脳への血流が減少し、以下の様な症状が起こる。（症状は一過性）
- めまい（回転性めまいが多い）
- 舌のもつれ
- 吐き気
- 意識傷害（ぼんやりする、意識が遠のく）
- 視覚障害（物が二重に見える、霧がかったように見える）
- 上肢のしびれ
※難聴や耳鳴りはほとんど起きない
治療
脳循環代謝改善薬、抗血栓薬、抗めまい薬
頚椎に異常が有る場合は手術
経皮的脳血管形成術
外科的な血管形成術、もしくはバイパス術
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うつ病の最先端検査と治療法について（テレビ番組『医療の現場』メモ）
【概要】
目で見てうつ病かどうか判断出来る検査（光トポグラフィー検査）の登場により、問診だけの診断を補助し、より適切な治療が行えるようになった。
薬剤を内服しても、約３割の人は症状の改善がみられないことがある。そのような人の場合、自殺願望が強いなど緊急性を有する場合は、最新の治療（無けいれん性通電療法）を行う事がある。また、アメリカから導入された「磁気刺激治療装置（TMS）」も注目されている。
光トポグラフィー検査
通常、うつ病の診断は問診のみで行うが、この「光トポグラフィー検査」を行うと、目で見てうつ病かどうかを判断することが出来る。
診断の補助として使う事で、問診だけでは見逃してしまうような症例でも、適切な治療を行う事ができる。
日本では２５施設で実施しており、保険適応にもなっている。
【検査方法】
前頭葉の血流量を調べる。
落ち着いた状態でゆっくりひらがなを読む時と、ひらがな１文字から単語を連想させ、思いついた単語を続けて発言する時の血流量を比較する。
（例）と⇒とんび 等
健常者は速やかに血流量が増加するが、うつ病の人は血流量が増えない。
躁うつ病の人は、後半になってから血流が増加する。
血流量のグラフを見ることで、うつ病かどうかの判断が可能となる。
無けいれん性通電療法
薬剤でも回復せず、緊急性が高い場合に行う事が多い。
通電療法は入院して行う。
麻酔で眠った後、痙攣予防の為の筋弛緩薬を投与し、その後900ｍAのパルス派電流を数秒間頭部に通電させる。
治療時間は15分。
麻酔をしている為、痛みは無い。
1日おきに週３日行う。４～５回目から効果が出てくると思われる。
磁気刺激治療装置(TMS)
機能が低下した背外側前前頭野（DLPFC）を刺激すると共に、過剰活動の扁桃体を抑制する。FDAの認可もおりている。
３０秒ごと４秒間の磁気を当てる治療で、麻酔は不要、入院の必要も無い。
痛みや違和感は無い。
４０分の治療を３０回行う事で一つの目安となる。
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ヒルシュスプルング病について。
概要
ヒルシュスプルング病とは、腸管の神経節細胞が先天的に欠如している為、消化管の動きが制御できず、重い便秘症や腸閉塞などの症状が起きる疾患。
無神経節腸管の長さは、約80％が肛門からS状結腸までであるが、大腸全てや小腸まで及ぶ例もある。
症状
新生児、乳児期の急性の腸閉塞、重症便秘。
お腹の張りが非常に強い為に吐いてしまったり、重い腸炎が起きることがある。
腸の壊死や穿孔が起きて非常に危険な状態になることもある。
腸管の蠕動不全や異常な拡張による細菌の異常増殖が原因で、敗血症ショックが起きる事がある。
診断
注腸造影検査、直腸肛門内圧測定検査、直腸生検検査で診断する。
治療
治療には手術が必要。
神経節細胞の無い腸を切り取り、正常な腸を引き下ろして肛門部に接合させる（結腸プルスルー手術）。
開腹手術の他に、腹腔鏡や経肛門手術などが行われる。場合によっては小腸移植の適応になる症例もある。
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甲状腺ホルモンについて
【甲状腺ホルモン】
◎トリヨードチロニン（T3）
◎チロキシン（T4）
- ペプチドでもステロイドでもない低分子物質で、アミノ酸であるフェニルアラニンから生合成される。分子内にヨウ素原子を持つ。
- TSH（甲状腺刺激ホルモン）により甲状腺から分泌される。
- 甲状腺ホルモンは、基礎代謝、発熱、発汗、自律神経調整など多数の機能を担っている。
- トリヨードチロニンはモノヨードチロシンとジヨードチロシンが縮合。分子内にヨウ素３分子。
- チロキシンはジヨードチロシン２分子が縮合。分子内にヨウ素４分子。
- 甲状腺から血中に分泌されるT3は20％であり、T4よりも活性が強い。残りの80％は甲状腺からT4の形で分泌され、抹消組織でより活性の強いT3に変換される。
- 極めて疎水的な性質を持ち、低分子であるためにタンパク結合しやすく、血中では遊離型は少ない。
- 結合するタンパクはTBG（チロキシン結合グロブリン）で、これも甲状腺から分泌される。
- 自律神経のバランスをとる意味でも、甲状腺機能は一生涯にわたって必要。甲状腺を摘出すると、T3、T4だけではなくTBGの合成も低下するので、遊離型T3、T4の増加で心悸亢進などの副作用が起きる。
- 甲状腺機能亢進症：バセドウ病（グレーブス病）
- 甲状腺機能低下症：橋本病（慢性甲状腺炎）、甲状腺摘出など。
【甲状腺ホルモンの生合成】
- チログロブリンのチロシン残基が甲状腺ペルオキシダーゼ（TPO）によりヨウ素化
- ヨウ素化されたチロシン残基がTPOによりチログロブリン上で縮合
- チログロブリンがろ胞上皮細胞に再吸収顆粒としてエンドサイトーシスで取り込まれる。
- 再吸収顆粒のチログロブリンが、リソソームのタンパク分解酵素により分解され、トリヨードチロニンやチロキシンが遊離する。
※甲状腺ペルオキシダーゼ（TPO）
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慢性副鼻腔炎の成立と治療について
【鼻腔】
- 鼻腔の周囲には、上顎洞、篩骨洞、前頭洞、蝶形骨洞の４対の副鼻腔が存在する。
- 副鼻腔は自然口と呼ばれる直径２～３㎜の穴で鼻腔とつながり、常に副鼻腔内の換気が行われている。また、内部の粘膜は線毛に覆われ、ウイルスや粘液等の排泄機能を有している。
【炎症の悪循環】
- ウイルスや細菌感染を発端に、副鼻腔周辺の粘膜が炎症を生じ、サイトカインを放出する
- それにより、副鼻腔粘膜の粘液の分泌が亢進される。
- 線毛機能の低下や、自然口の閉鎖、組織障害が起こり、副鼻腔粘膜の換気・排泄障害が生じる。
- 副鼻腔において、鼻腺の活発化による鼻汁の過分泌、細菌によるバイオフィルム形成、好中球集積、気道上皮傷害因子の産生が起きる。
- 結果、炎症が更に悪化する。
慢性副鼻腔炎は、この炎症が治癒しないまま３ヶ月以上持続し、慢性化した状態の事を言う。
【治療】
【マクロライド療法が効果不十分な病態】
※アレルギー性炎症合併例では、抗アレルギー剤とマクロライドの併用でかなりの有効性が期待できる
※高度の多発性鼻茸を伴う場合は、ESS（内視鏡下鼻内副鼻腔手術）の適応となる。
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腫瘍の分類～良性？悪性？～
【腫瘍とは】
腫瘍とは、過剰な自立性をもつ新生細胞群（腫瘍実質）と、それを支える組織である腫瘍間質からなる。
腫瘍は 良性か悪性かに分類される。悪性腫瘍は更に、癌腫か肉腫かに分かれる。
【良性腫瘍】
- ある程度の大きさになると成長が止まり、転移及び浸潤性の増殖は無い。
- 手術切除が可能であり、再発しない。
- 必ずしも予後が良性とは限らない。
【悪性腫瘍】
- 放置すると増大し続け、浸潤性の増殖、転移をするものが多い。
- 早期治療により再発は防げる。
- 癌腫・・・悪性腫瘍のうち、上皮性組織に起源を持つもの。胃がん、すい臓がん、皮膚がんといった臓器名で区分することが多い。組織学的には腺癌、扁平上皮癌、移行上皮癌、未文化癌と分類する。発育速度は早く、高齢者に多い。リンパ移行を示す。
- 肉腫・・・悪性腫瘍のうち、非上皮性組織に起源を持つもの。繊維肉腫、骨肉腫、軟骨肉腫、横紋筋肉腫、血管肉腫、リンパ管肉腫など。発育が早く、浸潤性、破壊性があり、若年者に発生するものが多い。
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慢性便秘症の診断と治療について（勉強会メモ）
慢性便秘症は２つのタイプに分けられる。
- 大腸通過遅延型
- 便排出障害型
大腸通過遅延型の場合は、食物繊維の摂取、酸化マグネシウムを内服する。
便排出障害型の場合は、排便造影検査、大腸通過検査を行う。レスキューとして、刺激性下剤を使用する（出なかった日の寝る前に飲む）。
《大腸黒色症》
長期のアンスロキノン内服で、大腸黒色症になることがある。
これはメラニンの沈着ではなく、リポフスチンがマクロファージに取り込まれる為に生じる。悪い副作用ではない。
《脊髄損傷の場合》
直腸の感覚が無いので、時間を決めて排便すること。
１日１回レシカルボンを使用してOK。１～２週に１階、浣腸してもOK。
ストマにするのも１つの案。下剤を使うと便失禁になるので、補助的に。
《ガスモチン》
日本、アメリカでは認可されていないが、ヨーロッパでは5-HT4刺激剤を慢性便秘症に使用している。
硬度な便秘には効果は無いが、軽い大腸通過遅延型であれば効く。
ニフレックの前後に２錠づつ飲むと、前、下部消化管の機能改善に効果がある。
《その他のメモ》
- 排便する時は前かがみになった方が良い。
- 非刺激性の薬剤であれば、毎日飲んでも良い。
- 便は毎日出す必要は無い。２日に１回でOK。
- ラクツロースは成人の適応無し。古い薬なので、今後適応が追加になることはないと思われる。
- 刺激性便秘薬が効かなくなったのであれば、それは「慣れ」ではなく「高度便秘」である。
- オピオイド使用中の便秘は、薬剤性の大腸遅延型。原因は違うが、治療法は同じ。
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